Il trattamento delle deviazioni del setto nella rinoplastica: correlazioni estetiche e funzionali


Nella chirurgia del naso l'estetica e la funzione sono aspetti diversi che assumono, nella rinoplastica, una interdipendenza tale da essere considerati complementari del medesimo problema. Solitamente il paziente è spinto all'intervento chirurgico da motivazioni estetiche, tuttavia la moderna rinochirurgia prevede che, qualora coesista una difficoltà respiratoria nasale, l'aspetto funzionale abbia priorità assoluta nella correzione.

In questi casi la chirurgia del setto assume importanza preminente e la pianificazione preoperatoria e la tecnica chirurgica presentano aspetti peculiari ed una maggiore complessità rispetto alla settoplastica semplice. L'importanza funzionale del setto nasale è ritenuta particolarmente rilevante in quanto costituisce la componente costante alla resistenza del flusso aereo mentre la componente variabile è da ricondurre, com'è noto, a strutture vascolari e muscolari.

Dal punto di vista estetico il setto determina un corretto allineamento della piramide nasale sul piano frontale ed un regolare profilo del dorso sul piano laterale. Interferisce, inoltre, con la proiezione della punta e con l'ampiezza dell'angolo naso-labiale.

Le deviazioni del setto nasale sono talmente varie e complesse che appare inadeguato riportare le numerose classificazioni presenti in letteratura. D'altro canto puo' essere utile, dal punto di vista anatomo-chirurgico, suddividere il setto in due parti: una anteriore cartilaginea (cartilagine quadrangolare) posta esternamente all'apertura piriforme ed una posteriore osteo­cartilaginea (vomere, lamina perpendicolare dell'et­moide, cartilagine quadrangolare ) contenuta nella piramide ossea.

La parte anteriore è più piccola ma assume notevole importanza sia estetica che funzionale in quanto costituisce il sostegno dell'arco cartilagineo nasale e puo' condizionare la morfologia dell'apertura narinale, l'anatomia della columella e l'orientamento della punta.

La porzione posteriore, benché molto più estesa della precedente, ha una minore importanza sia dal punto di vista funzionale che di sostegno.

Data la complessità ed il polimorfismo dei quadri clinici il bilancio morfologico e funzionale delle devia­zioni settali deve sempre scaturire da un rigido proto­collo diagnostico preoperatorio. L'esame obiettivo si pratica mediante rinoscopia anteriore e posteriore con eventuale impiego di ottiche rigide o flessibili. L'analisi morfologica deve essere completata da un accurato studio fotografico del viso almeno nei quattro piani classici: frontale, basale, laterale destro e laterale sini­stro. La valutazione funzionale si avvale di esami strumentali quali la rinometria acustica e la rinomano-metria anteriore attiva (basale e dopo decongestione ).

Questi test consentono di determinare in modo obiettivo il grado di deficit respiratorio nasale e permettono la diagnostica differenziale della patologia strutturale (resistenza fissa) da quella a carico dei tessuti molli (resistenza variabile vascolare).

Per quanto concerne il trattamento chirurgico è bene premettere che la correzione di un naso scoliotico, sia dal punto di vista estetico che funzionale, comporta comunque l'esecuzione di una settoplastica che, secondo la nostra esperienza, deve essere effettuata sempre nello stesso tempo chirurgico e precedere le osteotomie basali. Le deviazioni settali posteriori, per la loro scar­sa rilevanza clinica e funzionale, sono facilmente trattabili con la tecnica della resezione sottopericondrale di Killian o asportando la porzione deviata della lamina perpendicolare dell'etmoide.

Peraltro il mancato trattamento delle deviazioni ossee postero-superiori, soprattutto dopo la rimozione di un gibbo, ostacola il corretto accostamento mediale delle ossa nasali e puo' esitare in un "tetto aperto" secondario. La correzione chirurgica delle deviazioni settali anteriori, per la grande varietà dei quadri clinici, non si presta certamente a schematizzazioni e l'alto numero di tecniche chirurgiche riportate in letteratura conferma anzi la mancanza di soluzioni univoche.

La tecnica della riposizione settale proposta da Metzembaum, che prevede la rimozione della cartilagine, il rimodellamento ed il reinserimento della stessa, presenta diversi vantaggi rispetto alla metodica di Killian in quanto conserva la validità strutturale del setto, determina rare perforazioni iatrogene e non preclude la possibilità di reintervento. Il rimodellamento della cartilagine quadrangolare puo' essere eseguito anche "in situ" praticando condrotomie orizzontali e verticali, secondo la tecnica di Goldmann, o a spirale come proposto da Jost. Alcune deviazioni anteriori possono usurfruire della tecnica di Seltzer o " della porta che ruota " che consiste nel liberare il setto deviato solo dalla parte convessa, nel resecare una sottile striscia di cartilagine in corrispondenza della deviazione e nel far ruotare la porzione deviata fino a condurla sulla linea mediana. Talora puo' essere necessario stabilizzare la nuova morfologia settale con l'applicazione di una o due stecche di cartilagine autologa come proposto da Aiach c Gomulinski. Un procedimento chirurgico molto conservativo, propugnato da Cottle, si basa principalmente sul rispetto dell'area K e dell'unità settolaterale e comporta la creazione di un "piano magico" mediante la realizzazione di tre tunnel al disotto del mucopericondrio. II problema reale non è pero' quello di individuare la tecnica chirurgica più idonea alla correzione della deviazione settale bensi quello di scegliere i criteri da seguire per prevedere l'assetto definitivo del naso in funzione anche della metodica operati­va utilizzata per la rinoplastica. Ciò è oltremodo significativo se si considera, ad esempio, quanto sia differente l'approccio al setto in corso di rinoplastica aperta rispetto a quello previsto per la rinoplastica chiusa. Pertanto appare indispensabile che il chirurgo abbia padronanza delle diverse tecniche, le sappia scegliere in base al quadro clinico e le possa applicare in funzione delle necessità intraoperatorie. In ogni caso il gesto chirurgico deve essere il più possibile minimo soprattutto quando una tecnica più aggressiva espone ad un maggior rischio di retrazione cicatriziale senza un sicuro vantaggio nel conseguimento di un risultato migliore. La sutura delle incisioni di accesso deve essere meticolosa ed eseguita con precisione utilizzando possibilmente materiale riassorbibile mentre, per quanto concerne il tamponamento nasale, è bene ricordare che esso serve solo ad evitare sanguinamenti ed ematomi e non a mantenere in asse il setto. Considerato che, nelle settorinoplastiche, il risultato estetico e funzionale è strettamente dipendente dalla gravità della deformazione iniziale e che soltanto l'esperienza del chirurgo permette di ottenere un risultato ottimale, possiamo sostenere che i risultati positivi, in accordo con quanto riportato dalla letteratura, possono essere conseguiti in oltre il 90 % dei casi.

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